【中医病历书写基本规范】在现代医疗体系中，病历不仅是患者诊疗过程的记录，更是医疗质量、法律依据和科研资料的重要载体。对于中医而言，病历书写不仅承载着患者的病情信息，还体现了中医辨证论治的核心思想。因此，规范的中医病历书写对于提升诊疗水平、保障医患权益具有重要意义。

中医病历不同于西医病历，其强调“望闻问切”四诊合参，注重整体观念与辨证论治。一份完整的中医病历应包括以下几个部分：

一、基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间、主诉等。这些信息是初步了解患者的基本情况，为后续诊断提供基础。

二、现病史

详细记录患者当前的主要症状、发病时间、发展过程、加重或缓解因素、治疗经过及效果等。这部分内容要简明扼要，但又要全面，体现中医“审因论治”的思路。

三、既往史

包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。这部分内容有助于判断当前病情是否与既往疾病有关联。

四、个人史与生活习惯

如饮食习惯、作息规律、情绪状态、吸烟饮酒情况等。中医讲究“七情内伤”，情绪变化对病情影响较大，因此需详细记录。

五、中医四诊记录

这是中医病历的核心部分，必须详细记录“望、闻、问、切”四诊所得。

- 望诊：观察患者面色、舌象、体态、动作等；

- 闻诊：听取患者语言、呼吸、咳嗽等声音；

- 问诊：询问病史、症状、生活习惯等；

- 切诊：通过脉象判断病情。

六、辨证分析

根据四诊结果，结合中医理论进行辨证，明确属于何证，如气虚、血瘀、湿热、寒凝等。辨证要准确，不能主观臆断，应有理有据。

七、诊断与处理

包括初步诊断（中西医结合）及相应的治疗方案。中医治疗常采用中药、针灸、推拿等方式，需明确用药原则、方剂组成及剂量。

八、医师签名与日期

每份病历都应由接诊医师签字，并注明书写时间，以确保责任明确。

在实际操作中，许多医院已逐步建立起统一的中医病历模板，以提高书写效率与规范性。同时，随着信息化的发展，电子病历系统也在逐步推广，但无论形式如何变化，病历的真实性、完整性与专业性始终是核心要求。

总之，中医病历书写是一项严谨而细致的工作，它不仅关系到患者的治疗效果，也直接影响到医疗质量与安全。因此，每一位中医从业者都应高度重视病历书写，不断提升自身的专业素养与临床能力，为患者提供更优质的医疗服务。