【住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2】一、住院病历（模板）
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
入院日期：2025年3月10日
住院号：2025031001
科别：内科
床号：3床
主诉：发热、咳嗽、咳痰3天，加重1天。
现病史：患者于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.7℃，伴有干咳及少量黄痰，自行服用退烧药后症状稍缓解。昨日症状加重，出现呼吸困难，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；无手术史；无药物过敏史。
个人史：吸烟史10年，每日约10支，已戒烟2年；无饮酒史。
家族史：父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。
体格检查：
- T：38.5℃
- P：90次/分
- R：20次/分
- BP：120/80 mmHg
- 神志清楚，精神差
- 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音
- 心率齐，未闻及杂音
- 腹软，无压痛
- 四肢活动自如，病理反射未引出
初步诊断：急性支气管炎伴感染
处理措施：
- 抗感染治疗（头孢克肟胶囊）
- 对症支持治疗（退热、止咳、化痰）
- 血常规、胸片检查
- 密切观察病情变化
二、首次病程记录（模板）
时间：2025年3月10日
记录人：李医生
患者姓名：张三
主诉：发热、咳嗽、咳痰3天，加重1天。
现病史：患者3天前出现发热，体温波动在38℃左右，伴有咳嗽、咳黄痰，自服退热药后症状略有减轻。近1天来症状加重，出现呼吸困难，遂来我院就诊。
体格检查：体温38.5℃，呼吸20次/分，心率90次/分，血压120/80 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心肺无其他异常。
辅助检查：
- 血常规：白细胞升高（12.5×10⁹/L），中性粒细胞比例增高
- 胸片示：双肺纹理增多，考虑为肺炎或支气管炎
初步诊断：急性支气管炎伴感染
诊疗计划：
- 给予抗生素治疗（头孢克肟）
- 对症处理：退热、止咳、化痰
- 监测生命体征变化
- 做好病情评估，必要时调整治疗方案
三、出院小结（模板）
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：2025031001
科别：内科
入院日期：2025年3月10日
出院日期：2025年3月16日
住院天数：6天
主诉：发热、咳嗽、咳痰3天，加重1天。
入院时情况：患者发热、咳嗽、咳黄痰，伴有呼吸困难，体温38.5℃，血常规提示白细胞升高，胸片示肺部纹理增粗。初步诊断为急性支气管炎伴感染。
住院期间治疗经过：
- 入院后给予头孢克肟抗感染治疗，同时予以退热、止咳、化痰对症处理。
- 治疗3天后体温逐渐恢复正常，咳嗽症状明显减轻，痰量减少。
- 第5天复查血常规，白细胞恢复正常，胸片示肺部炎症吸收。
- 患者一般情况良好，无明显不适，各项指标稳定。
出院诊断：急性支气管炎伴感染
出院时情况：体温正常，呼吸平稳，咳嗽减轻，精神状态良好，饮食正常。
出院医嘱：
- 继续口服药物巩固疗效（如复方甘草片）
- 注意休息，避免劳累
- 避免受凉，保持室内空气流通
- 若出现发热、咳嗽加重等情况，及时返院复查
医师签名：李医生
日期：2025年3月16日
如需根据具体情况进行个性化调整，可提供更多信息，我将为您进一步优化内容。
