患者基本信息：

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年10月15日

住院号：123456

主诉：

反复咳嗽、咳痰伴胸闷气短2周加重1天。

现病史：

患者自述于2周前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白色黏痰，偶有胸闷及轻微呼吸困难。症状在夜间和清晨时加重，未予重视。近1天来上述症状明显加重，并伴随发热（体温最高达38.5℃），遂来我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，吸烟史20年，每日约20支。

既往史：

无重大手术史，无药物过敏史。

体格检查：

T: 38.0°C；P: 98次/分；R: 22次/分；BP: 130/85 mmHg。

神志清楚，精神尚可。双肺听诊呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛反跳痛。四肢活动自如，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：WBC 12.5×10^9/L，N% 85%，L% 15%。

胸部X线片：右下肺炎症改变。

初步诊断：

1. 急性支气管炎

2. 右下肺炎

护理计划：

1. 生命体征监测： 每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，记录血压变化。

2. 氧疗支持： 若血氧饱和度低于90%，给予低流量吸氧。

3. 饮食指导： 鼓励清淡易消化食物，多饮水，保持营养均衡。

4. 健康教育： 嘱患者戒烟，避免接触冷空气及刺激性气体。

5. 心理护理： 安抚患者情绪，增强其战胜疾病的信心。

护理措施实施情况：

- 患者已接受青霉素抗感染治疗，体温逐渐下降至正常范围。

- 提供温水漱口，缓解咽喉不适。

- 定期翻身拍背，促进排痰。

- 心理沟通有效改善了患者的焦虑状态。

护理效果评估：

目前患者咳嗽、咳痰症状有所减轻，胸闷感基本消失，体温恢复正常，精神状态良好。

出院医嘱：

1. 继续按医嘱服药，定期复查。

2. 注意休息，避免劳累。

3. 戒烟限酒，加强锻炼。

护士签名： 张丽

日期： 2023年10月20日

以上为一份标准的护理病历范文，供参考使用。