在医疗领域，药品的安全性是保障患者健康的重要环节。为了确保用药安全，医疗机构和药监部门需要对药品的不良反应进行及时、准确的记录与分析。本文将通过一个具体的药品不良反应报告表范例，帮助读者了解如何规范地填写此类报告。

报告表基本信息

报告编号： 2023-001

报告日期： 2023年10月5日

报告单位： XX市人民医院药剂科

报告人： 张三

联系电话： 12345678901

患者信息

姓名： 李四

性别： 男

年龄： 45岁

联系方式： 98765432109

住院号/门诊号： 20231005-001

药品信息

药品名称： 头孢呋辛酯片

生产厂家： ABC制药有限公司

批号： 20230510

规格： 0.25g/片

使用剂量： 每日两次，每次两片

开始日期： 2023年10月1日

结束日期： 2023年10月4日

不良反应描述

症状表现：

患者于服药第三天出现皮疹，伴有瘙痒感。皮疹主要分布于躯干及四肢，未见水泡或溃疡。

严重程度： 中度（影响日常生活但未危及生命）

持续时间： 从2023年10月3日至2023年10月5日

原因分析

根据患者的用药史和临床表现，初步判断该不良反应可能与头孢呋辛酯片有关。患者无其他过敏史，且停药后皮疹逐渐消退，支持这一推测。

处理措施

1. 停止用药： 立即停止使用头孢呋辛酯片。

2. 对症治疗： 使用抗组胺药物缓解瘙痒症状。

3. 观察病情： 定期随访患者，监测其恢复情况。

结论与建议

本次不良反应属于典型的药物过敏反应，提示该批次药品可能存在一定的质量隐患。建议加强对同批次产品的质量检测，并向药品监管部门提交详细报告以供进一步调查。

以上为一份完整的药品不良反应报告表范例，旨在为相关工作人员提供参考。通过规范化的记录和分析，可以有效提高药品安全性管理水平，减少潜在风险。

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希望这份范例能够帮助您更好地理解药品不良反应报告的重要性及其操作流程。如需更多指导，请随时咨询专业人士。