在医疗实践中，病历书写是医生记录患者病情的重要环节，也是保障医疗质量和安全的基础工作之一。以下是一份西医内科门诊病历书写的范例，旨在为临床医生提供参考。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

主诉：反复咳嗽伴胸闷2周。

现病史：患者自述两周前无明显诱因出现咳嗽症状，以干咳为主，夜间加重，伴有胸闷感。期间曾自行服用止咳药物（具体名称不详），但效果不佳。近两日症状有所加重，并伴随轻微发热（体温约37.8℃）。无咯血、盗汗及体重下降等表现。既往体健，否认慢性疾病史及家族遗传病史。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；无手术或输血史；无药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，平均每日1包；饮酒史10年，每周2-3次，每次少量。居住环境良好，无接触有害物质经历。

体格检查：

- 一般情况：神志清楚，精神尚可。

- 生命体征：体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

- 头颈部：双侧扁桃体无肿大，颈部淋巴结未触及异常。

- 胸部：双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音。

- 心脏：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

- 腹部及其他：腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动自如。

辅助检查：

- 血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞比例68%。

- 胸部X线片：右下肺纹理增粗，局部可见斑片状阴影。

- 心电图：窦性心律，大致正常。

初步诊断：

1. 急性支气管炎？

2. 右下肺炎可能。

诊疗计划：

1. 抗感染治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾片口服，每日三次，每次1片；

2. 对症支持治疗：使用氨溴索片化痰，必要时雾化吸入；

3. 嘱患者戒烟限酒，保持室内空气流通；

4. 定期复诊，观察病情变化，必要时复查胸部影像学检查。

以上为一份典型的西医内科门诊病历书写示例，涵盖了从主诉到诊疗计划的完整流程。实际工作中，医生应根据患者的个体差异进行个性化处理，确保病历内容准确、规范且具有指导意义。同时，良好的沟通技巧和细致的观察力同样不可或缺，它们共同构成了高质量医疗服务的核心要素。